一、总体说明

• 鼓励参与临床试验
• 指南面向患者的版本可在官网获取

二、指南更新内容

2.2025版较1.2025版

• 讨论部分更新以反映算法变化
• 移植例外积分标准：符合标准患者为活检证实iCCA/混合HCC-iCCA、肝硬化、不可切除、接受局部/全身治疗且6个月内无新病灶/肝外疾病
• 消融选项：冷冻消融、射频消融、微波消融和不可逆电穿孔

1.2025版较6.2024版

• 通用：脂肪肝疾病改为代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）
• 胆囊癌
  • 治疗路径调整：最佳支持治疗单独列出，评估反应并重新考虑治疗
  • 手术原则：经验丰富外科医生微创手术对合适病例安全有效
  • 影像学分期：采用多期肝脏断层成像和胸腹部CT
• 肝内胆管癌（iCCA）
  • 检查：增加多学科评估、多期腹部/盆腔CT/MRI或增强超声
  • 治疗：考虑转诊至移植中心，增加肝移植评估内容
  • 消融和动脉治疗：更新消融方法，增加肝动脉灌注化疗
• 肝外胆管癌（eCCA）
  • 检查：多学科评估、胆道协议成像，考虑血清IgG4排除IgG4相关硬化性胆管炎
  • 活检和移植：评估活检前考虑切除/移植可能性，特定情况可考虑肝移植
• 胆管癌
  • 影像学：怀疑胆囊癌时用多期CT/MRI+胸部CT，MRI评估胆囊/胆管受累更佳
  • 胆汁引流：多学科讨论引流途径和目标（引流>50%有活力肝体积）
  • 分子检测：更新HER2检测方式和考虑因素
  • 系统治疗：一线增加卡铂替代顺铂情况，后续增加厄达替尼推荐

三、胆囊癌

概述

• 最常见BTC解剖亚型，多为腺癌，发病率随年龄增加，女性多于男性
• 危险因素：胆石症伴慢性炎症、胆囊壁钙化、胰胆管汇合异常、胆囊息肉等
• 分期：AJCC第8版分期（T1-T4、N0-N2、M0-M1），肿瘤分期是最强预后因素

诊断与检查

• 诊断：多晚期诊断，症状类似胆绞痛，黄疸提示预后差
• 检查
  • 初始：肝功能、肝储备评估
  • 影像学：多期CT/MRI+胸部CT，MRI评估胆囊内肿块/胆管受累更佳
  • 肿瘤标志物：CEA、CA19-9（基线检查，不用于确诊）
  • 黄疸患者：需胆管造影

手术管理

不同情况处理

• 术中偶然发现可疑肿块
  • 无专业知识：记录并转诊，可疑肿块不活检（避免腹膜播散）
  • 有专业知识：确诊则行根治性切除，诊断不明考虑冰冻切片，怀疑恶性需完成分期后决定是否切除
• 病理检查偶然发现
  • 病理复查（肝胆病理专家），考虑诊断性腹腔镜（T3及以上、低分化或切缘阳性患者收益更高）
  • 重复影像学检查，排除远处转移，行肝切除（IVB/V段）+淋巴结清扫+胆管切除（必要时）以获阴性切缘
• 影像学发现肿块
  • 分期检查（多期CT/MRI），无需活检直接切除，推荐诊断性腹腔镜
  • 诊断不明可先胆囊切除，确诊后根治性切除
• 胆囊癌伴黄疸
  • 预后差，有专业知识中心对可切除病例尝试根治性切除，局部进展期考虑新辅助治疗

手术原则

• 根治性胆囊切除：包括IVB/V段肝切除+淋巴结清扫，必要时扩大肝/胆管切除
• 微创方法：经验丰富医生对合适病例安全有效

不可切除或转移性疾病管理

• 术前评估：活检确诊，推荐分子检测
• 治疗选择：系统治疗（首选）、临床试验、最佳支持治疗、姑息放疗
• 黄疸患者：考虑胆管引流

监测

• 无特定方案，个体化讨论：术后2年每3-6个月影像学检查，之后每6-12个月至5年，定期检测肿瘤标志物

四、胆管癌

分类与概述

• 分类：iCCA（起源于肝内胆管）、eCCA（肝门部、远端胆管）
• iCCA：发病率上升，危险因素包括HBV感染、肝硬化等
• eCCA：更常见，分为肝门部（Klatskin瘤）和远端胆管癌

分期与预后

• iCCA：AJCC第8版分期，多病灶、血管侵犯、淋巴结转移影响预后
• eCCA：AJCC第8版分期，区域淋巴结受累按阳性数量分期，肿瘤浸润深度是独立预后因素

诊断与检查

• 临床表现
  • iCCA：非特异性症状（发热、体重减轻、腹痛），少见胆管梗阻
  • eCCA：常先出现黄疸，后续影像学提示胆管梗阻
• 检查
  • 实验室：肝功能、CEA、CA19-9、HBV血清学（iCCA）、血清IgG4（排除自身免疫性胆管炎）
  • 影像学：多期CT/MRI+胸部CT，MRCP优选评估胆管受累，EUS/ERCP用于诊断和解除梗阻
  • 病理：组织诊断明确疾病，获取基因组信息

肝内胆管癌（iCCA）治疗

手术治疗

• 目标：切缘阴性的肝切除
• 禁忌证：多灶性肝病、远处淋巴结/器官转移
• 注意事项：术前评估，必要时腹腔镜分期，推荐肝门淋巴结清扫

局部区域治疗

• 消融：适用于<3cm单肿瘤（射频、微波、不可逆电穿孔），治疗范围包括肿瘤+周围1cm正常组织
• 动脉导向治疗：TACE、DEB-TACE、TARE（Y90），部分肝外疾病有限患者可联合全身治疗
• 放疗：SBRT（40-60Gy/3-5次）、低分割放疗（58-67.5Gy/15次）

系统治疗

• 辅助治疗：首选卡培他滨，也可选择吉西他滨+卡培他滨/顺铂
• 不可切除/转移性：一线推荐度伐利尤单抗/帕博利珠单抗+吉西他滨+顺铂，后续可选FOLFOX、FOLFIRI等

肝外胆管癌（eCCA）治疗

手术治疗

• 肝门部胆管癌
  • 可切除性评估：切除肿瘤+受累胆管+半肝，保证对侧肝脏血供和胆汁引流
  • 手术：大范围肝切除+尾状叶切除，必要时门静脉/肝动脉重建，推荐冰冻切片评估切缘
• 远端胆管癌：胰十二指肠切除术+典型重建

系统治疗

• 同iCCA，一线推荐免疫+化疗，后续可选靶向/化疗

混合肝细胞癌-胆管癌（HCC-CCA）

• 概述：占原发性肝肿瘤1%-10%，组织学表现多样
• 治疗
  • 可切除：肝切除为标准治疗
  • 不可切除：肝导向局部治疗
  • 复发/转移：重复活检确定优势组织学，一线推荐吉西他滨+顺铂联合免疫治疗，进展后考虑靶向治疗

五、分子检测原则

推荐检测项目

• NTRK融合、MSI-H/dMMR、TMB-H、BRAF V600E突变、FGFR2融合/重排、IDH1突变、HER2过表达/扩增、RET融合、KRAS G12C突变

具体检测与治疗

• NTRK融合：发生率<1%，推荐多基因NGS检测，治疗用恩曲替尼、拉罗替尼
• MSI-H/dMMR：发生率1%-3%，推荐免疫组化/NGS/PCR检测，治疗用帕博利珠单抗
• BRAF V600E突变：发生率1%-5%，检测用NGS/PCR，治疗用达拉非尼+曲美替尼
• FGFR2融合/重排：iCCA发生率9%-15%，检测用NGS/FISH，治疗用福替巴替尼、培米替尼（优先于厄达替尼）
• IDH1突变：iCCA发生率10%-20%，检测用NGS/热点突变检测，治疗用艾伏尼布
• HER2过表达/扩增：CCA发生率5%-20%、胆囊癌15%-30%，检测用IHC/FISH/NGS，治疗用曲妥珠单抗德鲁替康、曲妥珠单抗+帕妥珠单抗等
• RET融合：发生率<1%，检测用NGS，治疗用普拉替尼、塞尔帕替尼
• KRAS G12C突变：发生率约1%，检测用NGS，治疗用阿达格拉西布

六、系统治疗原则

新辅助治疗（仅胆囊癌）

• 个体化决策，需多学科协商，鼓励参加临床试验

辅助治疗

• 首选：卡培他滨（1类推荐）
• 其他：吉西他滨+卡培他滨、吉西他滨+顺铂
• 联合放疗药物：5-氟尿嘧啶、卡培他滨

不可切除/转移性疾病一线治疗

• 首选：度伐利尤单抗+吉西他滨+顺铂（1类）、帕博利珠单抗+吉西他滨+顺铂（1类）
• 其他：卡培他滨+奥沙利铂、FOLFOX、吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇

疾病进展后二线治疗

• 首选：FOLFOX、FOLFIRI
• 其他：脂质体伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙（2B类）、纳武利尤单抗（2B类）、瑞戈非尼（2B类）
• 靶向治疗：根据分子检测结果选择（如FGFR2抑制剂、HER2靶向药等）

七、放射治疗原则

一般原则

• 所有肿瘤均可考虑放疗（3D-CRT、IMRT），推荐IGRT提高准确性
• 剂量基于正常器官限制和肝功能

不可切除肿瘤

• SBRT：40-60Gy/3-5次（BED10>100Gy）
• 低分割放疗：58-67.5Gy/15次（中位EQD₂80.5Gy）
• 常规分割/放化疗：60Gy/30次至77Gy/35次

术后放疗

• 适用于切除的eCCA和胆囊癌，靶区覆盖引流区域淋巴结和瘤床

姑息放疗

• 用于控制原发肿瘤和转移灶症状

八、病理原则

胆囊癌

• 分期报告参数：原位癌/高级别异型增生、肿瘤浸润深度（T分期）、区域淋巴结（N分期）、远处转移（M分期）
• 足够样本：报告组织学类型、背景肝病和纤维化分期

肝内胆管癌

• 分期参数：肿瘤数量/大小、血管侵犯、神经周围侵犯、切缘状态、转移情况
• 足够样本：评估非肿瘤肝实质（慢性肝病、纤维化程度、肝硬化）

肝外胆管癌

• 分期参数：肿瘤浸润胆管壁深度、区域淋巴结数量、远处转移
• 足够样本：识别含恶性/非恶性组织的标本用于进一步检测

九、综合管理建议

• 多学科团队会诊：评估胆囊癌伴黄疸患者及iCCA/eCCA患者可切除性
• 患者参与：谨慎选择治疗患者，鼓励各阶段患者参与前瞻性临床试验
• 随访监测：个体化制定计划，定期影像学和肿瘤标志物检测